Autorização para DÉBITO AUTOMÁTICO
Eu, , inscrito (a) no CPF , cliente (código) de serviços de internet prestados pela empresa ELEVY TELECOM LTDA, inscrita sob CNPJ 11.149.154/0001-66, autorizo a mesma a efetuar o DÉBITO AUTOMÁTICO das mensalidades referente aos serviços de internet que utilizo, conforme dados bancários abaixo descritos, por mim fornecidos:
BANCO:
AGÊNCIA:
CONTA CORRENTE Nº
( ) CONTA PESSOA FISICA
( ) CONTA PESSOA JURIDICA
DIA DÉBITO:
VALOR DA MENSALIDADE:
PLANO:
FIBRA ÓPTICA ( )
VIA RÁDIO ( )
CONTRATO Nº:
, RS,
de
de
.
O cliente se responsabiliza pela veracidade das informações fornecidas neste documento, e também em manter o saldo em conta suficiente para o débito referente aos serviços descritos acima, a inexistência de saldo disponível para o débito na data prevista, incorre inadimplência, sem responsabilidade da agência.
Assinatura Titular da Conta:
Assinatura Colaborador Responsável Elevy Telecom
*Este formulário deve estar acompanhado da cópia de um documento pessoal do cliente. Conveniados:
